Từ 1/7, bảo hiểm y tế chi trả khám theo yêu cầu-Bài 1: Người bệnh được lợi gì?

Hiểu rõ điều kiện áp dụng để tránh nhầm lẫn

Từ ngày 1/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có thể được thanh toán khi khám theo yêu cầu tại một số bệnh viện đủ điều kiện. Quy định mới này mở ra cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao hơn, song cũng đòi hỏi người dân hiểu rõ điều kiện áp dụng để tránh nhầm lẫn.

Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh (sửa đổi) chính thức có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, lần đầu tiên trong lịch sử chính sách y tế, người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được quỹ BHYT thanh toán một phần chi phí khi sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, nếu cơ sở y tế đủ điều kiện. Đây là thay đổi lớn về chính sách, được kỳ vọng sẽ góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và tăng quyền lựa chọn cho người dân.

Nhiều chuyên gia đánh giá, chính sách mới cho phép chi trả BHYT đối với khám theo yêu cầu là bước đi đột phá, phù hợp xu thế hiện đại hóa ngành y tế. Người bệnh cần nắm rõ thông tin, sử dụng dịch vụ một cách chủ động, minh bạch để tận dụng tối đa quyền lợi từ thẻ BHYT tấm “bùa hộ mệnh” trong chăm sóc sức khỏe bền vững.

Trao đổi rõ hơn về vấn đề này, Ths. BSCKII Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, đây là một chính sách rất ưu việt của BHYT, giúp người dân có điều kiện tốt hơn vẫn được hưởng quyền lợi BHYT. Nó cho phép người bệnh có điều kiện kinh tế tốt hơn được lựa chọn dịch vụ tốt hơn theo mong muốn cá nhân, đồng thời vẫn đảm bảo những quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định.

Ông Sơn phân tích, khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, phần chi phí nằm trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT vẫn được thanh toán. Tuy nhiên, phần chênh lệch giữa dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) theo yêu cầu và quỹ BHYT thì người bệnh phải trả.

"Khi người bệnh KCB theo yêu cầu, quỹ BHYT vẫn thanh toán các chi phí thuộc phạm vi quyền lợi như thuốc, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường… theo mức giá BHYT quy định. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức giá BHYT sẽ do người bệnh tự trả cho cơ sở y tế", ông Sơn nói.

Riêng thuốc, ông Trần Thái Sơn cho hay không có khái niệm "thuốc theo yêu cầu". Nếu thuốc thuộc danh mục BHYT chi trả, người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi, không phân biệt khám BHYT hay khám theo yêu cầu.

Ông Sơn lấy ví dụ, hiện nay tiền công khám theo quyết định của Bộ Y tế phê duyệt giá dịch vụ KCB BHYT tại Bệnh viện Bạch Mai là 50.600 đồng/lượt. Giá khám chữa bệnh theo yêu cầu lựa chọn thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa I là 300.000 đồng/lượt. Do đó người bệnh sẽ tự trả phần chênh lệch 249.400 đồng. Phần còn lại 50.600 đồng, quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng trên thẻ (80%, 95% hoặc 100%).

Tư vấn của bác sĩ

Tuy nhiên, theo ông Sơn, để được hưởng quyền lợi BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, người bệnh phải thuộc một trong các trường hợp sau:

Thứ nhất, người bệnh có phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản cấp và còn thời gian hiệu lực.

Thứ hai, người bệnh có phiếu hẹn khám lại BHYT do chính Bệnh viện Bạch Mai cấp. Giấy này phải đúng mẫu theo quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT và vẫn còn giá trị sử dụng. Người bệnh đến khám lại trong thời gian được ghi trên giấy hẹn hoặc bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường. Trường hợp vì lý do khách quan không thể đến đúng hẹn (ví dụ tai nạn, gia đình có việc gấp...), người bệnh chủ động liên hệ với bệnh viện để được hỗ trợ và thống nhất lại thời gian khám lại để quyền lợi của mình được đảm bảo.

Thứ ba, người bệnh mắc một trong các bệnh thuộc danh mục 62 bệnh và nhóm bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 của Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý rằng, một số bệnh trong danh mục trên có kèm điều kiện cụ thể. Chẳng hạn, nếu bệnh không có ghi chú "người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám chữa bệnh có kết quả xác định bệnh" thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán khi đã được một cơ sở khám chữa bệnh khác chẩn đoán xác định. Do vậy, để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh BHYT, trong các trường hợp này, người bệnh phải mang theo đơn thuốc hoặc giấy ra viện của lần khám chữa bệnh trước đó để làm bằng chứng.

Thêm một điểm mới gần đây, chính sách BHYT mới đã cho phép chi trả cho dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà, theo BSCKII. Trần Thái Sơn đánh giá, đây là một chính sách rất nhân văn, đặc biệt hữu ích cho những người bệnh vì một điều kiện khách quan nào đó (người già, bại liệt, khó di chuyển, dịch bệnh...) mà không thể đến cơ sở y tế để khám chữa bệnh.

"Tuy nhiên, để chính sách này thực sự hiệu quả và tránh lạm dụng quỹ BHYT, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan liên quan và các văn bản hướng dẫn cụ thể", bác sĩ Sơn nói.

(Còn nữa)