Kinh nghiệm bao phủ bảo hiểm y tế trên thế giới và thực tiễn ở Việt Nam

Quy định tham gia BHYT bắt buộc theo hộ gia đình

Mở rộng bao phủ BHYT luôn là mục tiêu được đặt ra đối với tất cả hệ thống BHYT của các quốc gia. Để tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, các quốc gia đã áp dụng nhiều biện pháp khác nhau, nhưng đều chú trọng vào quy định tham gia BHYT bắt buộc theo hộ gia đình.

Ảnh minh họa: Người bệnh được bảo hiểm chi trả nhiều chi phí khi không may gặp rủi ro.

Để đạt BHYT toàn dân nhất thiết phải có quy định bắt buộc tham gia. Đây là kết luận được đưa ra trong nhiều phân tích quốc tế về kinh nghiệm thực hiện BHYT.

Theo phân tích của các chuyên gia, trong số các yếu tố làm hạn chế việc mở rộng bao phủ BHYT thì việc không triển khai BHYT cho thân nhân người lao động là một yếu tố đầu tiên được kể đến. Do đó, lựa chọn hình thức tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ đẩy nhanh việc mở rộng độ bao phủ, tăng mức độ chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia BHYT và giảm tình trạng lựa chọn ngược.

Ví dụ tại Mông Cổ, đất nước này rất chú trọng đến việc nâng cao hệ thống quản lý thông tin và năng lực của cơ quan BHYT trong việc đạt các thỏa thuận với các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế. Do đó, Luật BHYT được ban hành từ năm 1994 với những thay đổi chính sách quan trọng: Chuyển đơn vị tham gia BHYT từ cá nhân sang hộ gia đình; các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế cho BHYT phải được công nhận chất lượng; thực hiện thanh toán theo định suất đối với bệnh viện.

Tại Đài Loan, BHYT được triển khai thực hiện từ năm 1995 theo hình thức bắt buộc với tất cả mọi người dân. Tại Nhật Bản, triển khai BHYT bắt buộc áp dụng đầu tiên đối với khu vực lao động chính thức vào năm 1927. Đến năm 1938, chương trình BHYT cộng đồng dành cho các đối tượng lao động phi chính thức được khởi động, theo đó, những người không phải là lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên địa bàn cư trú. Năm 1943, Nhật Bản thực hiện chương trình BHYT cho thân nhân người lao động. Quy định bắt buộc đóng góp tham gia BHYT được Nhật Bản thực hiện nghiêm ngặt thông qua kiểm soát thu nhập cá nhân hằng năm của các đối tượng không thuộc khu vực chính thức. Bằng các chính sách này, Nhật Bản đã đạt bao phủ BHYT bắt buộc năm 1961.

Tại Hàn Quốc, năm 1977, áp dụng quy định tham gia BHYT bắt buộc đối với các doanh nghiệp. Quy định tham gia bắt buộc được Chính phủ Hàn Quốc mở rộng dần tới các đối tượng trong xã hội, đến năm 1989, Hàn Quốc tuyên bố đạt mục tiêu BHYT toàn dân.

Chi phí nhỏ, lợi ích lớn

Ở Việt Nam, có thể thấy, việc tham gia BHYT đã và đang mang lại lợi ích rất lớn cho người tham gia. Đối với các đối tượng là người lao động tự do có kinh tế khó khăn, không có thu nhập ổn định, khi không may bị bệnh, tai nạn thì tiền viện phí là cả một vấn đề lớn, nếu có BHYT sẽ đỡ bớt gánh nặng. Mặc khác, việc tham gia BHYT theo hộ gia đình còn từng bước thực hiện mục tiêu cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro với người bệnh, mức độ thấp nhất là các thành viên trong cùng gia đình chia sẻ cho nhau, mức độ cao nhất là thực hiện BHYT toàn dân. Đây được coi là hình thức tiết kiệm "đóng góp khi lành - để dành khi ốm" nhằm giảm bớt gánh nặng về kinh tế khi bản thân hoặc thành viên trong gia đình bị ốm đau, bệnh tật.

Luật BHYT quy định người dân được tham gia BHYT theo nhóm hộ gia đình, gồm nhóm đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình gồm toàn bộ thành viên của 1 hộ gia đình đăng ký thường trú, tạm trú, trừ đối tượng đã được cấp thẻ BHYT ở các nhóm đối tượng khác và người đã khai báo tạm vắng. Theo quy định, người tham gia BHYT hộ gia đình sẽ được hưởng các quyền lợi như sau: Được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT; được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký nơi KCB ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào mỗi quý; được KCB và được cơ quan BHXH thanh toán chi trả chi phí KCB theo Luật BHYT; được cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT và các cơ quan có liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT; được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

Cụ thể, hiện nay, tham gia BHYT hộ gia đình từ người thứ hai trở đi sẽ được giảm trừ mức đóng, người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở: 81.000 đồng/tháng (972.000 đồng/năm), người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất: 56.700 đồng/tháng (680.400 đồng/năm), người thứ ba đóng 60% mức đóng của người thứ nhất: 48.600 đồng/tháng (583.200 đồng/năm), người thứ tư đóng 50% mức đóng của người thứ nhất: 40.500 đồng/tháng (486.000 đồng/năm); người thứ năm trở đi đóng 40% mức đóng của người thứ nhất: 32.400 đồng/tháng (388.800 đồng/năm).

Quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình

Điểm a Mục 1 Công văn số 777/BHXH-BT về việc hướng dẫn một số nội dung về thu BHYT quy định như sau:

a) Đối với hộ gia đình tham gia BHYT quy định tại Khoản 5, Điều 1 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC đã có người tham gia BHYT tự đóng 100% mức đóng, nếu sau ngày 1.1.2015 tiếp tục tham gia BHYT thì thực hiện cho cá nhân người đó hoặc theo hộ gia đình; những người còn lại trong hộ gia đình chưa tham gia BHYT, khi tham gia BHYT thì bắt buộc thực hiện theo hộ gia đình.

Từ ngày 1.1.2016 trở đi, toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình.

Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế quy định nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như sau:

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Như vậy, trường hợp bạn muốn tham gia BHYT theo hộ gia đình thì toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình trừ những người đã tham gia BHYT theo quy định tại Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (những người đã tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng; được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; do người sử dụng lao động đóng).